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这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

2020-04-27 分享到:

前段时间,这宗案子终于尘埃落定,法院最终判决溺亡男子是自杀,支持保险公司拒赔。

今天,我就来给大家回顾整个案件,看看对普通消费者有怎样的启示。

主要内容包括:

1)保险业惊天巨案,疑点重重

2)多次审理终判拒赔,为什么?

3)避免理赔纠纷,你要知道这些!

一、2400 万拒赔案,扑朔迷离

这起案件非常复杂,一起来看看案件经过。

2015 年 9 月至 11 月间,甘肃的一位火锅店老板王某,给自己投保多份巨额保险,受益人为妻子焦某。

其中,他在 A 保险公司投保的 3 份保险,若因自驾车意外身故,最高赔付 2400 万元。

这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

投保几个月后,一场惊天骇浪拉开了序幕。我整理出主要时间线:

出险报案:2016 年 3 月,王某自驾坠入水库溺亡。两天后,妻子焦某向保险公司申请理赔。

拒赔起诉:2016 年 4 月,保险公司拒赔。焦某于 2016 年 7 月向市中院起诉保险公司。

事故认定:2016 年 5 月,公安机关调查认定非交通事故,并出具《不予处理决定书》。

一审败诉:2017 年 11 月,市中院判决焦某败诉,后被省高院发回重审。

重审败诉:2018 年 8 月再次开庭重审,仍判决焦某败诉。焦某再次上诉至省高院。

二审败诉:2019 年 8 月,省高院二审终审,仍判决焦某败诉,驳回全部诉讼请求。

耗时三年的多次审理,原告焦某最终没能获赔。并且,在审理期间还发生了不少奇葩事:

比如,死者王某的两份血液酒驾鉴定,竟是截然不同的结果;一审期间,法院收到省保险行业协会的 “神奇” 函件;一审法官被发现是保险公司员工配偶,被高院发回重审。。。

尽管案件扑朔迷离,但争议的主要焦点之一是:王某身故是否为自杀?这要从王某买的保险说起:

2100 万意外险:意外险保障的是非自发、外来的突发事件。自杀不属于意外,若认定为自杀,保险不赔。

300 万寿险:《 保险法 》第 44 条规定:如果被保人在保险合同生效 2 年内自杀,保险公司不承担理赔责任。王某投保 4 个月后即出险,若为自杀,保险不赔。

于是,焦某与保险公司就这一点各执一词,双方都递交大量证据。

人死不能复生,且自杀常具有较高的隐蔽性,而省高院最终认定王某是自杀,依据是什么?

这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

二、盖棺定论:“ 高度盖然性 ” 规则

当双方的证据都只是推断,并不能直接证明时,法院判决可运用 “高度盖然性” 规则 。这一法律条文,出自 《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 》第 73 条。

高度盖然性,指最有可能的案发情况。它是一种猜测,当没有足够的证据去判断时( 比如本案是否自杀 ),不得不采用的方法。

来看看在终审中,省高院是根据哪些重要依据,来运用这项规则的。主要包括王某的 5 点行为异常:

1、集中大量投保

2015 年 9 月至 11 月间,这对夫妻除了在保险公司投保 2400 万,还在其他多家公司投保高额保险,且都以王某身故为理赔条件。

2、投保后事故

2015 年 11 月 30 日,投保不足一个月时,王某发生单方交通事故,且未向公安机关报案。

虽然伤势较重,他却未作全面检查,且在未治愈的情况下,仅住院 7 天便出院,又于半个月后再次住院治疗,不合常理。

3、不遵从医嘱

王某二次出院后,医嘱明确要求卧床休息至 3 月 3 日后,才能在严格佩戴防护支具的条件下,下地活动锻炼,但王某却于 3 月 13 日租车并长途驾驶。

4、GPS 轨迹

从车载 GPS 轨迹看,王某驾驶的车辆,曾在事故地点徘徊往返 6 次,行为可疑。

5、生前大量负债

王某出险前,生意上已经大量负债。在这种情况下,他却先后购买多份大额且以身故为赔付条件的保险,不符合正常购买行为。

所以,法院结合这些证据,以及一审时公安局出具的事故认定书,判断王某自杀的可能性极大,符合 “高度盖然性” 标准,支持保险公司拒赔。

至此,这起天价拒赔案尘埃落定,结局令人唏嘘,而王某的死亡,也终将是个谜。

但我们可以看到,法院的审理并非只是简单认定,而是从多方面审慎的综合推断。

三、千万拒赔案,有哪些启示?

当 “千万保额” 和 “拒赔” 这样的敏感词叠加,注定引爆舆论。一时间 “保险就是骗人的” 见诸于媒体。事实真是这样的吗?

我在过去三年里,对各年度的保险理赔年报 做过分析:目前保险获赔率平均在 97% 以上,有些甚至高达 99%。

所以,保险拒赔,是小概率事件,大家不必担忧。那么,怎样避免小概率拒赔发生?我结合这个案例,给大家谈谈几点启示:

1、保险免责要明确

保险免责,指的是哪些情况不赔,都列在保险条款中。

在这个案例中,保险公司提出的拒赔理由,也不外乎这几点:

自杀:怀疑被保人自杀,2年内自杀,寿险不赔;

酒驾:对被保人血液进行酒驾检测,如认定酒驾,则不赔;

车辆属性:事故车辆是被保人租的营运车辆,不符合所购交通意外险的理赔条件。

这些都属于保险的免责内容,保险公司提出拒赔是合理的。所以,大家要了解清楚,自己买的保险哪些不赔。

这起2400万保险拒赔案,审了3年,终于查出背后真相!

2、如实告知要做好

我常提到要做好如实告知,其实除了最常见的 “健康告知” 以外,投保时还有问题涉及 “ 财务告知 ”。

以保险公司提出的拒赔理由为例,认为 王某投保时没有做好如实告知,对以下情况作了隐瞒:

收入状况:填写的家庭年收入数额,在各家保险公司间有很大差异;

负债情况:投保前借款达 600 万,未在投保时告知;

投保情况:故意隐瞒在其他保险公司的投保情况。

虽然我认为,保险公司在这一点上有所失职,因为没有做好对高额保单的投保前调查。

但是,这仍然不影响我们的思考:为了避免理赔纠纷,对于投保时问到的各种问题,都要如实告知。

并且,如果投保高额保单,保险公司有调查的义务,我们要了解并配合。

3、恶意骗保难得逞

本案还有一个细节:因怀疑骗保动机,在一审期间曾停止审理,转为刑事侦查。

虽然警方经过大半年的调查,无法证实当事人骗保,但不难得出推论:如果坐实保险诈骗罪,将是严重的刑事犯罪,就更别提保险获赔了。

关于保险骗保,我也写过一些文章,请大家千万不要以身试法。

四、保险出险了,该怎么做?

接下来简单谈谈,如果出险了怎么办?其实,你只要尽快报案,按要求提交理赔资料,等待审核就好。

《 保险法 》第 23 条规定,保险公司应在 30 日内作出理赔决定。理赔通过后,10 日内就会安排打款。

万一被保险公司拒赔,也不意味着只能无条件接受,我们可以尝试以下途径:

协商:《 保险法 》第 24 条规定,保险公司拒赔需说明理由。如消费者有争议,可提出申诉、协商;

投诉:如协商未果,可以向银保监会投诉;

仲裁:仲裁会邀请保险专家来处理纠纷,一般能得到公正合理的解决;

诉讼:如果双方对理赔有严重分歧,那就只能通过法院诉讼来判定。

总之,理赔是严格按照保险条款、法律来进行的,大家不需要担心。如果对理赔有异议,也可以依法维权。

五、写在最后

关于这个案例,我在网上看到不少议论。有人说,如果王某熬过 2 年再自杀,寿险也能赔;甚至有些保险,醉驾身故也能赔。

我不否认这些说法,但仍希望大家不要抱有不切实际的想法,日常行为要合法合规。毕竟,买保险是为了抵御风险,而不是冒险。

保险不是儿戏,需要谨慎对待!

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